Edad: 27 años Lugar de Nacimiento: Piura
Sexo: Masculino Lugar de Residencia: AAHH BA - La Legua
Instrucción: Secundaria Completa Fecha Ingreso: 05/01/15 Hora: 01:00pm
Ocupación: Trabajador (Plaza Vea) Fecha Entrevista: 05/01/15 Hora: 02:00pm
Estado Civil: Casado Persona Responsable: JJ (Esposa)
Establecimiento de Referencia: HJRD
Informantes: Directa
Tipo: Confiable
Grupo Sanguíneo: O (+)
Motivo de Ingreso: Fístula Enterocutánea infraumbilical
Historia Medica Anterior: Plastrón Apendicular (Hospitalización)
Antecedentes Patológicos:
- Plastrón Apendicular por Apendicitis Complicada (Hace 5 meses)
Intervenciones Qx:
- Resección Intestinal por perforación intestinal (40cm de intestino)
- Laparotomía Exploratoria (Hace 2 meses)
Niega alergia a medicamentos.
Actualmente recibe: Trimetropin/Sulfametoxazol + Clindamicina + Paracetamol
No abuso de sustancias Tóxicas.
Relaciones Sexuales: Heterosexuales.
Niega Infección Transmisión Sexual y contacto con persona enferma.
No antecedentes Familiares.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 MESES
INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo
RELATO CRONOLÓGICO: Paciente refiere que desde hace 5 meses presentó una masa en región del hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Refiere fiebre y en una consulta de emergencia le diagnostican Plastrón apendicular al cual recibe tratamiento médico (No refiere el tratamiento).
1 semana después, la masa remite al cual nuevamente es hospitalizado, siendo realizado un drenaje de dicha colección de forma continua (Hospitalizado durante 2 meses).
Drenaje: Material Purulento, olor fétido, verde-amarillento y contenido fecal.
Paciente presenta mejoria en 2 semanas y le dan de alta.
Hace 1 mes, paciente regresa por supuración de herida, drenando material purulento y contenido fecal.
Paciente es derivado a SOP y se le realiza una Enterectomía + resección del intestino delgado con enterostomía + colectomiía parcial (colostomía parcial y cierre del segmento distal), permaneciendo hospitalizado por el periodo de 1 mes.
Hace 5 dias, acude al servicio de emergencia, refiriendo dolor 5/10 en región de herida operatoria + drenaje de material purulento y contenido fecal al cual es hospitalizado.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado (Desayuno, Almuerzo y Cena)
Sed: Conservada (2 litros / 24h)
Orina: Conservada (3xD/2xT/1xN)
Deposiciones: Conservada (1-2x / 24h)
Sueño: Conservado (8 horas / 24h)
EXAMEN CLÍNICO:
T°: 37.1°c P: 76x' PA: 120/70mmHg FR: 19x' SatO2: 98%
EXAMEN GENERAL:
Paciente dspierto, LOTEP, meg, men, meh, afebril, colaborador, decúbito dorsal activo.
TCSC: Distribuído de manera adecuada + Llenado capilar: <2''.
EXAMEN FÍSICO:
1- Cabeza: Normocéfalo, No lesiones
2- Cuello: Cilíndrico-Simétrico.
3- Tórax y Pulmones: Tórax simétrico, BPMV, No ruidos agregados.
4- Cardio: RCRR, S1/S2 normales, No soplos.
5- Abdomen: Se observa bolsa de colectomía en ileostomía derecha con material fecal y bolsa de colectomía en fosa ilíaca izquierda con material purulento + Herida paramediana con secreción purulenta, verde-amarillenta, olor fétido. RHA (++), B/D doloroso a la palpación, Matidez en Zona hepática.
6- GenitoUrinario: PPL (-) / PRU (-)
7- Locomotor: Realiza todos los movimientos de manera adecuada
8- Neuro: Despierto, Lotep, Glasgow 15pts.
Pupilas Isocóricas y fotorreactivas.
PROBLEMAS ACTIVOS:
Colección Purulenta en bolsa colectora en fosa ilíaca izquierda + Colección de material fecal en bolsa colectora por ileostomía en fosa ilíaca derecha.
DX:
1- Fístula Enterocutánea
2- PO#20 de Ileostomía
3- D/C absceso intrabdominal
PLAN DE TRABAJO INICIAL:
1- cfv
2- Hidratación
3- ATB
4- Analgesia
5- SS: Hemograma, Orina, Urea, Creatinina
EXÁMENES DE LABORATORIO: INGRESO
Leucocitos: 7.980mm3
Hb: 10.0g/dl
Orina: Amarilla lig. turbia.
Urea: 15
Creatinina: 0.8
Glucosa: 89mg/dl
Vdrl: (-)
EVOLUCIONES:
06/01/15 - 06:00am
Paciente varón, 27 años, con los siguientes PS:
1- Fístula Enterocutánea
2- PO#21 por Ileostomía
(S) Pcte. refiere dolor en FII 5/10intensidad, no irradiado, tipo cólico.
Niega otras molestias.
(O) Pcte. despierto, lotep, meg, men, meh, afebril, colaborador, decúbito dorsal activo.
P: 81x' FR: 20x' PA: 110/70mmHg T°: 36,9°C
Abdomen: Portador de bolsa colectora de material fecal en FII (30cc) y bolsa colectora de secreción purulenta (60cc).
Presenta drenaje de material purulento verde-amarillento en herida operatoria. RHA(++), B/D doloroso a la palpación superficial y profunda, Matidez en Zona hepática.
DRENAJE TOTAL: 90cc
(A) Evolución Estacionaria
(P) CFV + DC
Optimizar analgesia
ATB
Curación 2x al día
18/01/15 - 06:00am
Paciente varón, 27 años, con los siguientes PS:
1- Fístula Enterocutánea
2- PO#29 por Ileostomía
3- Linfoma No Hodkin
4- Anemia Leve
(S) Pcte. refiere dolor en FII + Hipogastrio de intensidad 5/10 que aumenta a la deambulación tipo retortijón.
Niega otras molestias.
(O) Pcte. despierto, LOTEP, areg, aren, areh, afebril, ventilando espontáneamente, colaborador, decúbito dorsal activo.
Abdomen: No distensión, se aprecian 2 bolsas colectoras:
1 Ileostomía en FII (900cc) y bolsa colectora en FID drenando (30cc).
RHA (++), B/D doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Matidez en Zona Hepática.
(A) Paciente presenta Evolución Estacionaria. Se confirma LINFOMA NO HODKIN por estudio de placas histológicas.
Pendiente: Estudio InmunoHistoquímico de muestras.
(P) CFV + SS + DC
Optimizar Analgesia y ATB
Curación 2x al día
24/01/15 - 06:00am
(S) Paciente refiere dolor 5/10 tipo retortijón no irradiado en la región de la bolsa d drenaje que aumenta a la deambulación y dolor en MSI hace 5 dias.
No refiere otras molestias.
(O) Paciente despierto, LOTEP, areg, aren, areh, FEBRIL, colaborador, decúbito dorsal activo, ventilando espontáneamente.
Abdomen: Paciente presenta fístula en región umbilical con secreción purulenta + bolsa de drenaje en FII drenando (45cc) y bolsa colectora de Ileostomía con drenaje de (1400cc).
Leve distensión, RHA (++), B/D doloroso a la palpación profunda 4/10 no irradiado + Matidez en Zona Hepática.
(A) Paciente varón, 27 años con los siguientes PS:
1- Fístula enterocutánea
2- PO#34 por Ileostomía
3- Linfoma No Hodkin
4- Anemia Leve
5- Creatinina 3.8
El 23/01/15 a las 8am, paciente es llevado a consulta externa con el DR. MASS en el HRCH, al cual en la evaluación, el médico decide programarlo para una laparotomía exploratoria y probable resección intestinal por plastía de fístula. Se solicita PreQx y Hb>11g/dl + 1U depósito de Sangre compatible con O (+).
(P) CFV + SS
Optimizar analgesia
Curación 2x al día
Completar PreQx + Interconsulta con Cardiologia
26/01/15 - 06:00am
Paciente recibe Transfusión (1PG) por correción de valor d su HB que actualmente presenta 10g/dl.
Se le realiza Prueba de Elisa.
Al momento de su curación, se evidencia salida de 2 parásitos planos blanquecinos, correspondientes con tenias, según características.por bolsa colectora en ileostomía.
28/01/15 - 06:00am
PRUEBA DE ELISA (+)
HB: 11.7g/dl
La historia clínica del paciente es llevada al HRCH y es evaluada por MOPRI para verificar todos sus análisis al cual es aprobada por MOPRI portando todos sus análisis PreQx e Interconsulta con Cardiologia actualmente.
- SE SOLICITA WESTERN BLOT a pedido del DR. MASS.
- SE SOLICITA INTERCONSULTA CON INFECTOLOGÍA en el HRCH.
Paciente presenta salida de 2 nuevos parásitos planos y blanquecinos.
01/02/15 - 06:00am
Paciente refiere salida de mucosidad por el recto mientras orinaba.
Paciente presenta misma sintomatología de dolor en región de bolsa colectora de drenaje.
04/02/15 - 10:00am
WESTERN BLOT: (+)
06/02/15 - 01:00pm
Paciente es derivado al Servicio de Hospitalización del HRCH.
TRATAMIENTO:
1- DC Hiperprotéica + LAV
2- SULFATO FERROSO 150mg 1 tableta diaria
3- CFV
4- METAMIZOL 1gr EV (PRN al dolor y fiebre)
5- PRAZIQUANTEL
6- CONTROL HB
ANEXO: IMÁGENES
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