CASO CLÍNICO 2

Apellidos y Nombres: ZML
Edad: 46 años Sexo: Masculino
L. Nacimiento: Sullana / L. Procedencia: Sullana
Grado Instrucción: Primaria Completa
Ocupación: Trabajador en Fábrica Fecha Ingreso: 05/02/15 Hora: 2pm
Estado Civil: Casado Fecha Entrevista: 05/02/15 Hora: 3pm
Persona Responsable: Él mismo. Grupo Sang. + Rh: O+
Información: Directa y Confiable

MOTIVO DEL INGRESO
- Masa palpable no dolorosa en región inguinoescrotal izquierda de aprox: 10x8cm

INMUNIZACIONES
- Completas

ANTECEDENTES PERSONALES:
- Niega

ANTECEDENTES QX:
- Niega

ALERGIA A MEDICAMENTO Y ALIMENTO:
- Niega

TRATAMIENTO ACTUAL:
- Niega

USO/ABUSO SUSTANCIAS TÓXICAS
- Niega

RELACIÓN SEXUAL: Heterosexual

ETS: Niega

HISTORIA LABORAL: Trabajador en fábrica (Carga cajas pesadas por 8 horas diarias)

HÁBITOS ALIMENTARIOS: Frutas, Verduras, Grasas, Carbohidratos.

RIESGO GENÉTICO: Niega.

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 3 meses INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo

SIGNO Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: Masa palpable 10x8cm, consistencia dura, móvil, no dolorosa a la palpación en reg. inguinoescrotal izquierda de carácter no reducible.

RELATO CRONOLÓGICO: Paciente Varón de 46 años, refiere que desde hace Tres Meses, mientras se bañaba, nota un testículo más grande que el otro y a la palpación, siente una masa palpable de aprox 1x1cm no dolorosa en reg. inguinoescrotal izquierda. Paciente acude al HJRD en dos oportunidades y no encuentra cita. Paciente procedente de la Ciudad de Sullana, hace 1 mes, refiere aumento progresivo de la masa, midiendo aprox 7x5cm y al acudir por la tercera vez al nosocomio logra cita y lo programan para Acto Qx, siendo diagnósticado por Examen Físico: Hernia InguinoEscrotal Izquierda.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
1) APETITO: Conservado: Desayuno/ Almuerzo/ Cena
2) SED: Conservada: 2 litros / 24 horas
3) ORINA: Diuresis Conservada: 3xD/ 2xT/ 1xN
4) DEPOSICIONES: Conservado: 1-2x al día
5) SUEÑO: Conservado: 8 horas diarias.

EXAMEN CLÍNICO
T°: 36.5°C PA: 120/80mmHg FC: 80x' FR: 18x' SATO2: 99%
PESO: 64kg TALLA: 1.55mts IMC: 26.6m

EXAMEN GENERAL
- Paciente despierto, Lúcido, Orientado en Tiempo/Espacio/Persona, Buen Estado General, Buen Estado Nutricional, Buen Estado Hidratación, Afebril, Ventilando Espontáneamente, Colaborador, Decúbito Dorsal Activo. Tejido Celular Subcutáneo: Distribuído de manera adecuada + Llenado Capilar <2''.

EXAMEN FÍSICO

1) CABEZA: Normocéfalo, No lesiones
2) CUELLO: Cilíndrico - Simétrico, No ingurgitación Yugular
3) TÓRAX Y PULMONES: Buen Pasaje de Murmullo Vesicular en ambos hemitórax, No ruidos Agregados.
4) CARDIOVASCULAR: Ruidos Cardiacos Ritmicos Regulares, S1/S2 Normales, No soplos.
5) ABDOMEN: No distensión, RHA (++), Blando-Depresible no doloroso a la palpación, Matidez en Zona Hepática.
6) GENITOURINARIO: PPL (-), PRU(-).
Masa palpable de aprox 10x8cm, consistencia dura, móvil, no dolorosa a la palpación en reg. inguinoescrotal izquierda de carácter no reducible.
7) LOCOMOTOR: Realiza todos los movimientos de manera adecuada sin dolor.
8) NEURO: Despierto, LOTEP, Glasgow 15 puntos, Pupilas Isocóricas y Fotorreactivas.

RESULTADOS DE EXÁMENES REALIZADOS:
Orina: Amarillo Transparente + leuc 15-20 x campo
Creatinina: 1.1
Glucosa: 69 mg/dl
Urea: 35
Leucocitos: 8.200, HB: 14.0, Hcto: 42%, Plaq: 236.000
Grupo Sang. + Rh: O +
T. Coagulación: 5'10'', T. Sangría: 2'10'', T. Protrombina: 12''
VDRL: Negativo (-)
ELISA: Negativo (-)

PROBLEMAS ACTIVOS:
1- Masa palpable 10x8cm, consistencia dura, móvil, no dolorosa a la palpación en reg. inguinoescrotal izquierda de carácter no reducible.

DIAGNÓSTICO:
1- Hernia InguinoEscrotal Izquierda No reducible.

PLAN DE TRABAJO INICIAL
1- SOP: Hernioplastía InguinoEscrotal Izquierda
2- Control Funciones Vitales

07/02/15 - HERNIOPLASTÍA INGUINOESCROTAL IZQUIERDA
Se realiza hernioplastía inguinoescrotal izquierda y se evidencia presencia de HIDROCELE en TESTÍCULO IZQUIERDO en el Acto Qx, al cual proceden a una Cura Qx. de Hidrocele.

REPORTE OPERATORIO: Debilidad de Pared Posterior + Anillo Inguinal de 2cm de diámetro.
Cavidad Vaginal Dilatada con contenido líquido cetrino urinoso claro de aprox: 200cc

EVOLUCIONES

08/02/15 - 06:00am
(S) Paciente refiere leve dolor 3/10 tipo retortijón en región de herida operatoria, no irradiado.
Niega otras molestias.
(O) Paciente despierto, lotep, beg, ben, beh, afebril, ventilando espontáneamente, colaborador, decúbito dorsal activo.
GenitoUrinario: Paciente presenta gasas con secreción serohemática en región de herida operatoria InguinoEscrotal Izquierda + Presencia de Dren Laminar en bolsa Escrotal Izquierda.
Bolsa Escrotal Equimótica, coloración violácea, dolorosa a la palpación.
(A) Paciente con los siguientes Problemas de Salud:
1- PO#01 - Hernioplastía InguinoEscrotal Izq. + Cura Qx. Hidrocele
EVOLUCIÓN FAVORABLE.
(P) CFV, Optimizar Analgesia, ATB, Curación Diaria + Movil. Dren.

09/02/15 - 06:00am
(S) Paciente refiere dolor 4/10 tipo retortijón en región de herida operatoria que incrementa al deambular y calma al sentarse.
Niega otras molestias.
(O) Paciente despierto, lotep, beg, ben, beh, afebril, ventilando espontáneamente, colaborador, decúbito dorsal activo.
GenitoUrinario: Paciente presenta gasa blanca, seca, sin secreción en región de herida operatoria + Presencia de Drn Laminar en bolsa Escrotal Izquierda que a la movilización, se sale dren laminar.
Bolsa Escrotal Equimótica, coloración violácea, no dolorosa a la palpación.
(A) Paciente con los siguientes Problemas de Salud:
1- PO#02 - Hernioplastía InguinoEscrotal Izq. + Cura Qx. Hidrocele
EVOLUCIÓN FAVORABLE.
(P) CFV, Optimizar Analgesia, ATB, Curación Diaria + Movil. Dren.

10/02/15 - 10am
ALTA MÉDICA

TRATAMIENTO
1- DIETA BLANDA.
2- CFV + SS.
3- CEFAZOLINA 1g EV c/8h.
4- METAMIZOL 2g EV c/8h.
5- CURACIÓN DIARIA.

TRATAMIENTO POST-ALTA
1- CEFALEXINA 500mg VO c/6h x 5dias.
2- PARACETAMOL 500mg VO c/8h x 5dias.

ANEXO: IMÁGENES REALES DE LA HERNIOPLASTÍA INGUINOESCROTAL + HALLAZGO DE HIDROCELE + CURA QX DE HIDROCELE